T. 06 51518421

Enthousiast over ons?

Wil je graag lessen bij een rijschool met veel ervaring en moderne aanpak, laten we dan snel kennis maken! Voor een inschrijving willen we je vragen onderstaand contact formulier volledig in te vullen. Na ontvangst bellen wij je zo snel mogelijk voor een eerste afspraak. Indien je eerst nog vragen hebt dan mag je ons natuurlijk vrijblijvend bellen!

Inschrijfformulier

Voornaam *

Tusssenvoegsel

Achternaam *

Email adres *

Telefoonnummer *

Straat *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Burgerservicenummer (BSN) *

Inschrijving voor *

Beschikbaar vanaf *

Hoe heb je ons gevonden *

Wie betaalt jouw rijopleiding en heb je toestemming van deze persoon ? *

Indien iemand anders dan jijzelf de rijopleiding betaalt vul dan aub hieronder zijn / haar gegevens in.

Naam en voorletters

Telefoon

Gezondheidsverklaring

1) Kunt u uw arm , hand of vingers beperkt gebruiken ? *

2) Kunt u uw been of voet beperkt gebruiken ? *

3) Kunt u met een of beide ogen beperkt zien , ook als u gebruik maakt van een bril of lenzen ? *

3a) Rijdt of wilt u gaan rijden met een BTS ? *

4) Wordt of werd u behandeld door een oogarts ? *

4a) Staat u nog steeds onder controle van een oogarts ? *

5) Heeft u diabetes mellitus ? *

5a) gebruik u op dit moment medicijnen voor de diabetes ? *

5b) heeft u de diabetes al langer dan 10 jaar ? *

6) Heeft u chronische schade aan de nieren ? *

6a) is uw nierfunctie minder dan 20% ? *

7) Heeft u een aandoening van de longen (COPD) , een hoge bloeddruk of een bloedziekte ? Of heeft u een orgaantransplantatie gehad ? *

8) Heeft u een ziekte van uw hart of van uw bloedvaten ? *

8a) Heeft u een steunhart ? *

9) Heeft een arts bij u een aandoening vastgesteld van uw ruggenmerg , zenuwstelsel of hersenen ? *

9a) Heeft een arts bij u een vorm van dementie of MCI vastgesteld ? *

9b) Heeft u een beroerte , een herseninfarct of hersenbloeding gehad ? *

9c) Is dit in de afgelopen 6 maanden gebeurd ? *

9d) Bent u aan de bloedvaten van uw hersenen geopereerd ? *

9e) Heeft u nog steeds klachten van uw beroerte of herseninfarct ? *

9f) Is er bij u een misvorming van een hersenbloedvat ontdekt , zonder dat u eerst een bloeding had ? *

9g) Heeft u een spierziekte ? *

9h) Heeft u een ziekte van uw zenuwstelsel ? *

9i) Heeft u een hersentumor ? Of heeft u er een gehad ? *

9j) Heeft u een aandoening van uw hersenen of zenuwstelsel die nog niet genoemd is ? *

10) Heeft u weleens een epileptische aanval gehad ? *

10a) Heeft u de laatste epileptische aanval in de afgelopen 5 jaar gehad ? *

11) Heeft u weleens overdag last gehad van abnormale slaperigheid ? *

11a) Heeft een arts slaapapneu ( OSAS ) bij u vastgesteld ? *

11b) Heeft een arts narcolepsie of hypersomnolentie bij u vastgesteld ? *

12) Bent u in de afgelopen 3 jaar plotseling uw bewustzijn verloren ( zoals flauwvallen ) ? *

13) Heeft u als gevolg van de ziekte van ménière het afgelopen jaar aanvallen van duizeligheid gehad ? *

14) Heeft een arts bij u ADHD of ADD vastgesteld ? *

14a) Heeft u faalangst? *

15) Heeft een arts bij u autisme of en vorm daarvan vastgesteld zoals PDD-NOS , McDD of ASPERGER ? *

16) Heeft een arts bij u een andere psychische of psychiatrische diagnose gesteld ? *

16a) Heeft een arts bij u een depressie of een bipolaire diagnose gesteld ? *

16b) Is de diagnose in de afgelopen 5 jaar gesteld ? *

16c) Bent u in het afgelopen jaar behandeld door een psychiater ? *

16d) Heeft u weleens een psychose gehad of schizofrenie ? *

16e) Heeft u tot nu toe maar 1 psychose gehad ? *

16f) Heeft u die eenmalige psychose in de afgelopen 10 jaar gehad ? *

16g) Heeft u een angststoornis ? *

16h) Heeft u een andere psychische of psychiatrische aandoening die nog niet is genoemd ? *

17) Heeft u de afgelopen 5 jaar overmatig (mis)bruik gemaakt van alcohol , drugs of andere verslavende middelen ? *

18) Gebruikt u medicijnen die de rijvaardigheid negatief beïnvloeden ? *

19) Heeft u verder nog klachten of aandoeningen die u kunnen beperken in het besturen van een voertuig ? *

Ondertekening
Artikel 114 Wegenverkeerswet
Het is verboden voor het verkrijgen van een rijbewijs opzettelijk onjuiste opgaven te doen, onjuiste inlichtingen te verschaffen en onjuiste bewijsstukken en andere bescheiden te overleggen.

Voor akkoord
JA, ik verklaar bovenstaande formulier naar waarheid te hebben ingevuld

Algemene Voorwaarden
JA, hierbij ga ik akkoord met de Algemene voorwaarden van Auto & Motor rijschool Erik Barella